SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Tempat,
Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..
menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:
Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat :
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T hingga
selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
…………….……...........… 2017
Orang
Tua/Wali Peserta
|
Materai
R6.000;
|
…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….
*) Wali yang masih memiliki hubungan keluarga.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar